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無錫市格林電工裝備有限公司“7.12” 燃爆事故調查報告

時間:2019-09-27 10:09  來源:區應急管理局 

  2019年7月12日11時35分左右,位于濱湖區錢胡路88號龍山工業園16號廠房1樓、無錫市格林電工裝備有限公司租賃的一個車間發生一起燃爆事故,造成1人死亡、1人受傷,過火面積40平方米。

  接到事故報告后,區應急管理局立即向區政府和市應急管理局作了匯報。濱湖區委常委、常務副區長范校軍和區應急管理局、公安濱湖分局、區總工會、榮巷街道等單位有關負責人立即趕赴現場,勘察現場、了解情況、指導善后。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《無錫市安全生產條例》的規定,受濱湖區人民政府委托,成立了由區應急管理局局長諸育新為組長,區應急管理局、公安濱湖分局、區總工會等部門相關人員為成員的事故調查組,并邀請區紀委監委機關派員參加,對事故發生的原因展開調查。

  根據事故調查需要,聘請無錫諾信安全科技有限公司和無錫市消防支隊有關專家組成技術組,分析事故發生的直接原因,形成了事故技術分析意見。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,對事故進行了認真細致的調查、取證和分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡等情況,認定了事故性質和責任,提出了整改措施和對事故相關責任單位、責任人的處理建議?,F將事故調查情況報告如下:

  一、基本情況

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  無錫市格林電工裝備有限公司(以下簡稱“格林電工”),法定代表人:錢根源;注冊地址:無錫市湖濱路157號C區8號,生產地址:無錫市濱湖區胡埭鎮蘇鐵路9號;類型:有限責任公司;經營范圍:電工器材、防雷接地裝置、復合材料、塑膠制品的制造;電器電子裝配加工;自營各類商品和技術的進出口業務(國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外)。該公司成立日期:1993年04月10日,在無錫市濱湖區市場監督管理局注冊,注冊資本:1500萬元整,統一社會信用代碼:913202111362356266。格林電工的主要負責人原是法定代表人錢根源,因身體原因,從2018年開始,由其子錢琦擔任格林電工主要負責人,負責公司的生產經營活動。

  該公司在注冊地無錫市湖濱路157號C區8號設有辦公樓,具體的生產場所在無錫市濱湖區胡埭鎮蘇鐵路9號。該公司在榮巷街道錢胡路88號龍山工業園16號廠房一樓租賃了一個車間(即發生事故的車間),用于生產與產品配套金屬熱熔焊劑(含銅59%、含鋁19%和其他金屬粉)。

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  事故車間位于榮巷街道錢胡路88號龍山工業園16號一幢三層廠房一樓的中間位置,南側是一家機械廠(無錫市力強液壓件廠),北側一樓和二樓是一家服裝廠(無錫星都服裝有限公司)的倉庫。事故車間約40平方米,分為南北兩間。車間進門即是南面一間的辦公室,有烘箱、雜物和辦公桌等;北面一間是生產場所,用輕質隔墻隔成三個小間:(1)西側有窗的一間放置有1臺粉碎機、1臺LLB-18D單機吸塵器、1臺振動篩分器、1臺混料機;(2)中部與進門的一間直通,主要放置未包裝的半成品(經粉碎的銅鋁錫合金粉),桶料堆放在靠北一側;(3)東側隔間靠著東窗有一長條工作臺,放置稱重天平、封口機等成品分裝設備。

  事故車間原來由格林電工法定代表人錢根源負責,近幾年交由陸棟(在事故中死亡,系錢根源的女婿)負責。車間日常只有2名從業人員,其中一人是陸棟(死者),另一人是郭秀明(傷者)。

  該車間主要生產金屬熱熔焊劑,為格林電工的配套產品。經調查,格林電工自購鋁錠、銅板及少量錫,委托外單位熔融澆鑄成銅鋁錫合金板。合金板運回車間后經人工敲成直徑1到2厘米的不規則合金塊,用粉碎機將合金塊加工成合金粉,再加入外購的氧化銅粉和其他物料,混合成為最終的成品金屬熱熔焊劑。

  金屬熱熔焊劑生產流程如下:

  1.破碎:合金塊加入粉碎機中進行粉碎;

  2.分離:粉碎后的粉粒料通過粉碎機底部的一根塑料管道進入單機吸塵器(單機布袋式除塵分離器),分離出合金細粒和合金粉;

  3.篩分:合金粉放入振動篩分器中,篩分出不同粒度大小的合金粉料備用;

  4.混料:按配方將篩分后的粉料與其他物料加入到混料機中均勻混合;

  5.檢驗包裝:成品經引火試驗合格后,稱重、包裝。

  二、事故發生經過及應急救援處置情況

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  7月12日天氣情況為:最高氣溫28℃,最低氣溫22℃,小雨到中雨,東南風2級。

  11點多,陸棟在事故車間北側有粉碎機的小間內作業,郭秀明在南側辦公室。

  11時30分左右,陸棟作業的房間發生爆炸,約3到4分鐘后,發生第二次爆炸,約2分鐘后,發生第三次爆炸。

  事故導致陸棟直接死亡,郭秀明受傷。

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  事故發生后,事發車間西側廠房一樓的無錫市鴻翔電子有限公司員工俞一鳴拔打了119消防報警電話。消防救援人員趕到現場后,于11點50分許將火勢撲滅。

  接到事故報告后,濱湖區委常委、常務副區長范校軍和區應急管理局、公安濱湖分局、區總工會、榮巷街道等單位有關負責人立即趕赴現場,勘察現場、了解情況、指導善后,并布置事故調查工作。

 ?。ㄈ┈F場勘查及技術分析情況

  據現場勘察:

  1.事故車間與北面服裝廠相隔的為多孔磚砌的單磚隔墻,自西向東三分之二墻面向服裝廠一側倒塌。

  2.事故車間內生產場所與辦公室相連的隔墻基本損毀,露出內部鋼架;生產場所內的兩面自制輕質隔墻全部倒塌。

  3.車間內東西三側玻璃窗的玻璃全部破碎,窗框向外變形;車間入口處大門扭曲變形。

  4.車間墻面被燒黑,生產場所西部和中部隔間頂部墻面的顏色更深。

  5.車間內設備基本損毀,電氣線路、電氣開關等全部燒毀,但生產場所西部隔間內的粉碎機、振動篩和混料器內部以及單機吸塵器內部無燃燒跡象?,F場設備和配電箱的電氣裝置均未采用防爆和隔爆電氣。

  6.事故現場有大量金屬泥漿,生產場所中部隔間靠北側地面上有十幾桶裝有金屬粉料的塑料桶;西部隔間粉碎機與單機吸塵器前有大量直徑1到2厘米的不規則合金塊;作業場所角落、設備設施表面存在積塵。

  據調查,事故發生時,死者陸棟在放置粉碎機的小間內作業,傷者郭秀明在該車間辦公室。據傷者郭秀明口述:該成品粉末混合后需要用起火粉對其進行引火試驗,檢測產品質量;傷者知道合金粉塵有爆炸危險性,也提醒死者陸棟要注意操作,以免合金粉發生爆炸。

  事故調查組對現場合金塊取樣后,經送無錫市金文傅檢測技術有限公司將合金塊破碎成粉末并對其成分進行檢測,無錫市金文傅檢測技術有限公司于2019年7月31日出具報告,鑒定合金塊成分為:含銅50.91%,含鋁46.98%,含錫0.35%。事故調查組將破碎后的合金粉末送往國家民用爆破器材質量監督檢驗中心、南京理工大學化學材料測試中心檢驗,檢測單位于2019年8月19日出具檢驗報告:當點火能量為2kJ,粉塵濃度為500g/m3時,△P大于0.05Mpa時,該粉塵具有爆炸性。

  查詢原國家安監總局發布的《工貿行業重點可燃性粉塵目錄(2015版)》,銅鋁合金粉列入該目錄。

  綜合現場查勘、物料取樣檢測、生產過程分析、相關人員證言等情況,技術組專家判定本起事故是一起粉塵爆炸事故,理由如下:

  1.達到粉塵爆炸濃度。

 ?。?)作業場所存在懸浮粉塵。據傷者反映平時在作業時需要佩戴口罩、帽子等防護用品,說明作業場所存在相當高的粉塵濃度。

 ?。?)作業場所存在積塵。查勘現場,作業場所角落、設備設施表面存在積塵。

 ?。?)作業場所存放較多粉料?,F場有較多已粉碎好的合金粉料存放在塑料桶中。

  2.生產作業場所存在足夠的助燃氧氣。

  3.引發爆炸的能量來源。

 ?。?)據傷者反映:事發時其和死者不在一起,死者獨自一人在隔間內作業,可能要對產品進行引火試驗,檢測產品質量。

 ?。?)現場設備和配電箱的電氣裝置均未采用防爆和隔爆電氣,有引起電火花的條件;作業過程也可能存在撞擊、磨擦、機械振動等其他火花發生的可能;工藝設備設施未設置符合規定的導除靜電的措施,也有產生靜電火花的可能性。

  結合事發氣象條件、生產歷史,死者對成品進行引火試驗導致粉塵爆炸的可能性較大,其他引火源目前沒有證據可以完全排除。

 ?。ㄋ模┢髽I安全管理情況

  事故調查中,格林電工未能提供死者陸棟和傷者郭秀明的安全教育和培訓相關資料,未能提供事故車間相關的安全管理制度和操作規程,也未提供對該車間進行安全檢查的記錄。

 ?。ㄎ澹┦鹿受囬g租賃情況

  事故車間是格林電工向榮巷街道龍山社區下屬的單位無錫市濱湖區榮巷街道龍山股份經濟合作社租用的,從2010年1月1日租用至今。事故調查中,無錫市濱湖區榮巷街道龍山股份經濟合作社向事故調查組提供了:

  1.與格林電工簽訂的2010年1月1日至2011年12月31日的《房屋租賃合同》、2014年5月1日至2017年4月30日、2017年5月1日至2020年4月30日的《房屋、土地租賃合同》。

  2.從2009年12月24日開始,到2019年5月13日,格林電工支付的歷年房屋、場地租賃費用繳款單據,累計203056元。

 ?。s巷街道安監辦巡查情況

  據榮巷街道安監辦反映:

  1.榮巷街道安監辦工作人員盛沁雨、丁曉駿、喻軍超于2019年6月5日在日常巡查中發現事故車間疑似粉塵加工,現場有2名作業人員。當場詢問從業人員企業名稱、主要產品、生產工藝、涉及何種粉塵及是否有安全生產臺賬等,現場員工拒絕回答。安監人員繼續詢問企業負責人是否在場,現場人員回答在上海出差,且無負責人電話,讓安監人員下次再來。當天,安監人員拍攝了四張現場照片。

  2.6月5日以后,榮巷街道安監人員到現場2次,均大門緊閉,無人生產。

  3.6月25日,榮巷街道安監人員再次到該企業,發現企業依舊無人生產,于是聯系龍山工業園園區負責人楊鎰帆和劉如年,獲悉該企業是無錫格林電工裝備有限公司租賃的,當場請楊鎰帆打電話通知該企業負責人錢根源,要求他立即停止該車間的生產活動并到榮巷街道安監辦約談。但至事故發生,該負責人都未到榮巷街道安監辦。

 ?。ㄆ撸I湖區涉爆粉塵專項整治情況

  從2014年8月開始,根據上級安監部門要求,濱湖區逐步開展涉爆粉塵專項整治。每年要求企業將涉粉作業情況上報當地安監部門,由安監部門和企業共同對粉塵是否存在爆炸危險進行甄別。目前,全區共排查出涉爆粉塵企業45家,正按照專項整治工作要求,逐家制定整改方案、落實整改驗收。格林電工未向當地安監部門報告本單位的涉粉作業情況。

  三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

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  事故造成1人死亡、1人受傷。

  1.死者陸棟,男,江蘇無錫人,44歲,身份證號碼32XX……XX4118。

  2.傷者郭秀明,女,云南昆明人,49歲,身份證號碼53XX……XX0447,目前正在無錫市第三人民醫院治療,病情穩定。

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  1.死者賠償費用:因死者陸棟與格林電工法定代表人錢根源、主要負責人錢琦是特殊親屬關系,至事故報告形成時,死者家屬與格林電工尚未達成賠償協議。

  2、傷者治療費用:至事故報告形成時,傷者郭秀明仍在恢復治療中。

  3、廠房維修費用約5萬元。

  4、無錫星都服裝有限公司倉庫內的面料受到污損,損失尚需第三方評估后確認。

  四、事故的原因分析和事故性質

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  陸棟獨自在生產車間西側隔間內作業時引起粉塵爆炸,因車間地面及設備上積塵較多,且中部隔間內存放了較多銅鋁合金粉,從而再次引發爆炸,造成1人死亡、1人受傷。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.格林電工安全管理嚴重失控。

  一是對事故車間的安全管理長期缺失。該公司對事故車間的生產及管理工作長期缺乏監管,未將事故車間納入本公司進行統一的安全管理,未制定相應的安全管理制度和操作規程,未采取有效措施確?,F場安全生產條件,導致作業現場金屬粉積塵嚴重,且現場電氣裝置均未采用防爆和隔爆電氣,工藝設備設施未設置符合規定的導除靜電的裝置,這是事故發生的主要原因之一。

  二是未對從業人員進行安全教育和培訓,未保證從業人員具備本職工作相應的安全生產知識,死者陸棟和傷者郭秀明均知道生產中涉及的合金粉塵具有爆炸危險,但對其危險程度認識不足,長期在不符合國家法律法規要求的安全生產條件下進行涉爆粉塵加工,甚至進行引火試驗,這也是事故發生的主要原因。

  三是逃避安監部門監管。從未將本單位的涉粉作業情況上報給當地安監部門,面對安監部門的巡查,也未如實說明生產情況和粉塵屬性,且企業負責人未配合安監部門依法履行安全監管職責,這也是導致事故發生的原因之一。

  2.龍山社區下屬的無錫市濱湖區榮巷街道龍山股份經濟合作社將廠房出租給格林電工后,未對其安全生產工作進行有效的管理,未能及時發現格林電工對事故車間長期失管且現場存在涉粉作業的情況。

  3.榮巷街道安監辦工作人員在巡查中發現事故車間疑似涉及涉爆粉塵作業后,未及時果斷采取有效的監管措施,消除安全隱患。

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  經調查認定,這是一起因作業人員冒險作業、企業安全管理嚴重缺失而造成的生產安全責任事故。

  五、責任認定和處理建議

  根據事故調查組所確認的事實和事故原因的分析,現對此次事故的責任認定和處理建議如下:

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  1.陸棟,生產現場負責人。

  存在問題及責任認定:作為生產現場負責人,安全意識淡薄,明知生產中涉及的合金粉塵具有爆炸危險,但未加強對作業現場的安全管理,違規進行涉爆粉塵加工作業,最終導致粉塵爆燃,應對本起事故的發生負有直接責任。

  處理建議:鑒于其已在事故中死亡,不再追究其責任。

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  2.無錫市格林電工裝備有限公司。

  存在問題及責任認定:從未向安監部門上報本單位涉粉作業情況,拒絕配合安監部門的監督管理;對事故車間長期失管,未保證涉爆粉塵加工現場具備符合國家法律法規規定的安全生產條件,未針對涉爆粉塵作業制定相應的安全管理制度和操作規程;未對從業人員進行安全教育和培訓,未保證從業人員具備與生產活動相應的安全生產知識、掌握本崗位的安全操作技能,應對事故的發生負有責任。

  處理建議:由無錫市濱湖區應急管理局依法給予相應的行政處罰。

  3.錢琦,無錫市格林電工裝備有限公司主要負責人,全面負責公司生產經營工作。

  存在問題及責任認定:履行法定安全生產管理職責不到位,對事故車間的安全管理工作失管漏管,未能及時發現和消除事故車間制度管理、教育培訓、設備設施和現場管理等方面存在的安全隱患,對本起事故發生負有責任。

  處理建議:由無錫市濱湖區應急管理局依法給予相應的行政處罰。

 ?。ㄈ┍O管部門責任

  4.榮巷街道安監辦工作人員在巡查中發現事故車間疑似涉及涉爆粉塵作業后,沒有及時采取進一步的安全監管措施,對事故的發生負有責任,建議榮巷街道紀工委依照規定進行處理。

  5.龍山社區未對事故車間進行有效的監督管理,未及時發現格林電工對事故車間長期失管和存在涉粉作業的情況,對事故的發生負有責任,建議榮巷街道紀工委依照規定進行處理。

  六、事故預防和整改措施

 ?。ㄒ唬o錫市格林電工裝備有限公司要深刻吸取“7.12”事故教訓,切實履行企業安全生產主體責任,加強對企業安全生產的管理,積極配合安全生產監管部門的監督管理;要建立健全各項安全規章制度和操作規程,不斷改善安全生產條件;要切實加強對作業人員的安全教育和培訓,保證其具備必要的安全生產知識和操作技能;要舉一反三,認真做好各項安全管理工作,認真開展安全檢查和隱患排查,及時發現和消除各類隱患,有效避免事故發生。

 ?。ǘs巷街道安監辦要深刻吸取“7.12”事故教訓,進一步加強安全生產監管,認真抓好企業安全生產主體責任的落實;要及時向轄區同類企業通報此次事故情況,進一步督促涉爆粉塵企業按照年度涉爆粉塵專項整治的要求完成設備設施的改造;要督促企業切實加強本單位的安全管理工作,及時排查和消除安全管理、設備設施等各方面存在的安全隱患,防范事故發生。

 ?。ㄈ埳缴鐓^和無錫市濱湖區榮巷街道龍山股份經濟合作社也要深刻吸取“7.12”事故教訓,要進一步加強對園區承租單位的安全管理,不得將廠房出租給不具備安全生產條件或相應資質的單位或個人;要定期開展安全檢查,及時發現和消除各類事故隱患,避免各類事故發生。

 

 

               無錫市格林電工裝備有限公司        

  “7.12”燃爆事故調查組           

              2019年9月26日               

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